报告者信息
*必填字段
*联系电话/电子邮件地址必填一个
患者信息
*必填字段
不良事件
*必填字段
药品信息
*必填字段
附加信息*(请描述不良事件的发生,发展经过;症状和体征表现;诊疗经过;相关的实验室检查、影像检查结果;相关病史等)
*必填字段